Dù Quyết định 3529 của UBND tỉnh không còn phù hợp nhưng vì các bệnh viện vẫn áp dụng nên BHXH tỉnh vẫn quyết toán cho bệnh nhân BHYT khi sử dụng các dịch vụ không có trong danh mục kèm theo Quyết định này. Trong ảnh: Một ca phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Lê Lợi.

Sáng 27-5, Sở Y tế và Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh đã có cuộc họp nhằm giải quyết những vướng mắc nảy sinh trong quá trình thanh, quyết toán bảo hiểm y tế (BHYT) tại các bệnh viện tỉnh. Những khó khăn này sẽ không phát sinh nếu như Sở Y tế sớm hoàn thiện các danh mục dịch vụ kỹ thuật theo quy định từ Bộ Y tế.

VƯỚNG MẮC TỪ ĐÂU?

Vấn đề bắt đầu nảy sinh từ quý I -2008, khi có thông tin từ Bệnh viện Lê Lợi rằng, BHXH tỉnh tạm ngưng quyết toán cho 2 bệnh viện tỉnh một số dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng để khám và điều trị cho bệnh nhân có thẻ BHYT nhưng không nằm trong danh mục mới do Bộ Y tế ban hành.

Theo bác sĩ Trương Đình Chính, Trưởng phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế, hiện tại, 2 bệnh viện tỉnh Lê Lợi và Bà Rịa vẫn thực hiện theo các quyết định của UBND tỉnh ban hành về mức thu viện phí. Vướng mắc chỉ xoay quanh Quyết định 3529/2005 của UBND tỉnh ban hành danh mục giá các dịch vụ kỹ thuật tạm thời sử dụng tại các đơn vị y tế trong tỉnh nhằm bổ sung cho danh mục đã được ban hành trước đó. Sở dĩ UBND tỉnh ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật bổ sung này là vì, vào thời điểm đó đã phát sinh một số dịch vụ kỹ thuật mới, kỹ thuật cao mà trong khung giá viện phí đã ban hành trước đó chưa quy định. Các đơn vị đã thực hiện theo quyết định trên từ thời điểm ban hành và được BHXH chấp nhận, thanh, quyết toán đầy đủ. Thế nhưng, từ tháng 3-2008, Bệnh viện Lê Lợi thông báo BHXH tỉnh không thanh, quyết toán những dịch vụ kỹ thuật thuộc danh mục được phê duyệt năm 2005 với lý do: Quyết định 3529 của UBND tỉnh không còn hiệu lực pháp lý, bởi từ năm 2006, danh mục giá các dịch vụ kỹ thuật đã được Bộ Y tế ban hành thay thế cho các danh mục đã được sử dụng từ giai đoạn 1995-2006.

Về vấn đề này, bà Nguyễn Thị Nga, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, việc chậm điều chỉnh danh mục các dịch vụ kỹ thuật quy định tại Quyết định 3529 đã khiến cho công tác thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh của 2 bệnh viện tỉnh gặp khó khăn. Trên thực tế, lẽ ra việc điều chỉnh này phải thực hiện xong kể từ năm 2006, ngay sau khi Bộ Y tế ban hành danh mục mới.

Tuy nhiên, theo bác sĩ Trương Đình Chính cho đến thời điểm này, UBND tỉnh vẫn chưa có văn bản nào thông báo về việc hủy bỏ Quyết định 3529 nên các cơ sở y tế vẫn tiếp tục áp dụng. Và từ trước đến nay, BHXH vẫn thanh, quyết toán bình thường, cho đến thời gian gần đây mới phát sinh vướng mắc

Năm 2007, BHXH tỉnh đã chi hơn 100 tỷ đồng cho bệnh nhân BHYT các loại, trong đó nội bộ tỉnh là hơn 79 tỷ đồng và phát sinh đa tuyến là 24,7 tỷ đồng. BHXH tỉnh cũng đã chuyển tiền dưới hình thức ứng trước đến ngày 31-12-2007 cho các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh là 86,592 tỷ đồng, trong khi chi phí phát sinh tại các cơ sở là 79,292 tỷ đồng. Điều này đồng nghĩa với việc BHXH tỉnh đã tuân thủ quy định ứng trước cho các bệnh viện tối thiểu là 80% chi phí đã thẩm định, thậm chí có cơ sở còn được ứng vượt mức quy định, lên đến xấp xỉ 100%.

Bác sĩ Chính cho rằng, hầu hết các kỹ thuật bổ sung trong danh mục mới của Bộ Y tế là những kỹ thuật cơ bản, rất cần trong khám, chữa bệnh. Chính vì vậy, nếu không được BHXH chấp nhận thì bệnh nhân có thẻ BHYT là người sẽ chịu thiệt thòi. Bệnh viện Bà Rịa đã liệt kê danh sách 77 dịch vụ kỹ thuật có nguy cơ không được BHYT chi trả, trong đó có những kỹ thuật rất cơ bản như: cầm máu sau nạo V.A, nội soi gắp dị vật, điện giải đồ, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm… Số dịch vụ kỹ thuật này chiếm tới 30% các dịch vụ thông thường trong xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

Trước đó, trao đổi với phóng viên báo Bà Rịa – Vũng Tàu, bác sĩ Võ Văn Hùng, Giám đốc Bệnh viện Bà Rịa cho rằng, tuy là các dịch vụ kỹ thuật thông thường nhưng nếu không được BHYT thanh toán thì bệnh viện sẽ buộc phải tạm ngưng sử dụng các dịch vụ này cho bệnh nhân có thẻ BHYT, hoặc yêu cầu họ phải tự thanh toán, hoặc chuyển viện. Điều này sẽ gây khá nhiều phiền hà cho cả bệnh nhân và bệnh viện.

PHẢI VÌ QUYỀN LỢI CỦA BỆNH NHÂN

Tại cuộc họp diễn ra vào sáng 27-5, lãnh đạo BHXH tỉnh khẳng định: Với tinh thần vì quyền lợi của bệnh nhân nên BHXH vẫn tiếp tục thanh toán tất cả các dịch vụ kỹthuật đã và đang được các bệnh viện sử dụng trong khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT trong suốt thời gian qua, kể cả những dịch vụ kỹ thuật có trong danh mục được ban hành năm 2005 theo Quyết định 3529.

Diễn tập chụp X. Quang di động tại giường cho bệnh nhân tại Bệnh viện Bà Rịa.

Bà Nguyễn Thị Nga cho biết, chính vì BHXH tạo điều kiện thuận lợi cho các đơn vị y tế trong việc thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT nên chấp nhận thanh, quyết toán tất cả các dịch vụ kỹ thuật thuộc danh mục năm 2005 theo Quyết định 3529. Trước đó, BHXH tỉnh nhắc nhở Sở Y tế phải điều chỉnh quyết định này nhiều lần. Mới đây nhất, vào ngày 26-3-2008, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH tỉnh phải kiến nghị UBND tỉnh điều chỉnh một số điểm bất hợp lý trong Quyết định 3529, xây dựng danh mục mới để thay thế cho phù hợp. BHXH tỉnh cũng đã có văn bản chính thức báo cáo UBND tỉnh về một số vướng mắc trong thực hiện thanh toán viện phí cho người bệnh BHYT và đề nghị giải quyết sớm.

Bà Nga khẳng định, cho dù vẫn còn nhiều vấn đề bất hợp lý, nhưng BHXH tỉnh vẫn chấp nhận. Trong thời gian chờ đợi Sở Y tế xây dựng một danh mục mới, đầy đủ, hoàn chỉnh, BHXH tỉnh vẫn tiếp tục chấp nhận thanh, quyết toán các dịch vụ hiện hành, kể cả những dịch vụ có trong danh mục kèm theo Quyết định 3529 mà không có trong các danh mục do Bộ Y tế ban hành. Do vậy, các bệnh viện không vì lý do gì mà tạm ngưng hoặc thu tiền của bệnh nhân BHYT các dịch vụ đang thực hiện vẫn được quỹ BHYT chi trả từ trước tới nay. BHXH tỉnh cũng thường xuyên tìm biện pháp thanh toán tối ưu nhất chi phí cho bệnh nhân BHYT. Ví dụ, nếu tính theo dịch vụ tiêm truyền tĩnh mạch (giá trọn gói dịch vụ) thì một bệnh nhân sử dụng 8 lần sẽ chỉ được thanh toán 80 ngàn đồng (theo Quyết định 3529). Nhưng nếu tính theo đúng quy định của liên bộ (thanh toán theo thực tế) thì số tiền được BHXH chi trả sẽ là hơn 775 ngàn đồng. Trên thực tế, BHXH tỉnh đã áp dụng phương thức sau, có lợi hơn cho bệnh nhân.

Bài, ảnh: Sơn Trà

Ông Trần Duy Hưng, Giám đốc BHXH tỉnh:

Sẽ thanh, quyết toán mọi dịch vụ kỹ thuật nếu đúng quy định

Tinh thần của BHXH tỉnh là thanh, quyết toán đầy đủ, tạo điều kiện thuận lợi nhất trong khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT. Bệnh nhân tham gia BHYT ốm như thế nào thì được kê toa, điều trị như thế ấy và được thanh toán, nhưng phải đúng quy định.

Sở Y tế nên nhanh chóng xây dựng danh mục mới theo đúng quy định của liên bộ, nếu để càng lâu sẽ càng vướng mắc. Việc phối hợp giữa hai cơ quan là để phục vụ người dân tham gia BHYT một cách tốt nhất. Phải có sự hợp tác chặt chẽ, hiểu biết lẫn nhau để người bệnh được hưởng tối đa quyền lợi, vì bệnh nhân BHYT phần lớn vẫn là người nghèo.