123
Ngăn ngừa tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT - Báo Bà Rịa - Vũng Tàu điện tử
BẢO HIỂM XÃ HỘI:

Ngăn ngừa tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT

Thứ Ba, 21/11/2017, 18:34 [GMT+7]
In bài này
.
Chỉ cần “nhấp chuột” vào hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử, giám định viên của BHXH tỉnh sẽ sàng lọc được các bệnh nhân đi khám nhiều lần, sử dụng nhiều dịch vụ, chi phí khám chữa bệnh cao.
Chỉ cần “nhấp chuột” vào hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử, giám định viên của BHXH tỉnh sẽ sàng lọc được các bệnh nhân đi khám nhiều lần, sử dụng nhiều dịch vụ, chi phí khám chữa bệnh cao.

Sau hơn 1 năm triển khai thực hiện hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) điện tử đã giúp Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh nâng cao hiệu quả công tác quản lý quỹ BHYT, ngăn ngừa tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

Ông Ninh Văn Phượng, Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Thông qua mạng internet, hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử giúp kết nối thông tin từ các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT với cơ quan BHXH nhanh chóng, thuận lợi. BHXH tỉnh cung cấp 1 tài khoản để cơ sở KCB đăng nhập vào hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử. Cơ sở KCB gửi dữ liệu lên hệ thống các nội dung: danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, hồ sơ chi tiết đề nghị thanh toán BHYT và hồ sơ tổng hợp đề nghị thanh toán BHYT, lịch sử KCB của bệnh nhân... Khi cơ sở KCB gửi các dữ liệu nêu trên vào hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử, các chỉ định điều trị và chi phí KCB của bệnh nhân BHYT sẽ tự động mã hóa thông tin, liên thông giữa 2 ngành BHXH và Y tế. Qua đây, các cơ sở KCB từ tuyến xã đến tỉnh có thể khai thác thông tin về các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh BHYT; đồng thời giúp cơ sở y tế tra cứu thông tin thẻ BHYT và thực hiện kiểm soát thông tuyến, tránh thẻ giả, lạm dụng thẻ BHYT cũng như kiểm tra được lịch sử KCB của người bệnh. Với những dữ liệu thu nhận được, hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử sẽ tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán; phân tích, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT. Tất cả các trường hợp vi phạm các quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT đều bị từ chối thanh toán. Những trường hợp nghi ngờ, hệ thống sẽ cảnh báo để giám định viên trực tiếp đánh giá trên hồ sơ bệnh án.

Khi phát hiện những bệnh nhân khám bệnh nhiều lần, BHXH tỉnh đã cảnh báo, nhắc nhở các cơ sở khám chữa bệnh theo dõi, kiểm tra lại thông tin, tiểu sử bệnh của người bệnh.
Khi phát hiện những bệnh nhân khám bệnh nhiều lần, BHXH tỉnh đã cảnh báo, nhắc nhở các cơ sở khám chữa bệnh theo dõi, kiểm tra lại thông tin, tiểu sử bệnh của người bệnh.

Theo đánh giá của cơ quan chức năng, giám định BHYT qua hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử bảo đảm tính chính xác, khách quan. Thông qua các dữ liệu mà cơ sở KCB gửi lên, giám định viên của BHXH tỉnh chỉ cần “nhấp chuột” vào phần mềm của hệ thống thì các thông tin của bệnh nhân, số lần đi khám bệnh, khám ở những đâu, bị bệnh gì… sẽ được hiển thị rõ ràng. Nhờ đó, thời gian qua, BHXH tỉnh đã phát hiện một số trường hợp bệnh nhân đi khám nhiều lần trong ngày, khám ở nhiều cơ sở y tế. Điển hình như trường hợp ông Trần Thành Tâm (sinh năm 1970, ngụ tại TP.Vũng Tàu) từ đầu năm 2017 đến nay, ông Tâm đã đến Bệnh viện Lê Lợi khám… 180 lần. Cơ quan BHXH đã phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra, giám sát việc KCB của bệnh nhân này để đề phòng tình trạng lạm quỹ BHYT, trục lợi quỹ BHYT. Song song đó, qua hệ thống giám định BHYT điện tử còn giúp cơ quan BHXH sàng lọc và cảnh báo những bệnh nhân có chi phí KCB cao; đồng thời phát hiện những trường hợp cho thuốc ngoài danh sách mà BHXH đã duyệt. “Sau khi giám định BHYT trên hệ thống phần mềm điện tử, nếu BHXH phát hiện cơ sở KCB điều trị cho bệnh nhân với các dịch vụ bất hợp lý, chi phí KCB cao bất thường, không có trong danh mục BHXH duyệt thì cơ quan BHXH từ chối thanh toán những khoản này. Trong trường hợp này, các cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm về chi phí đã thanh toán cho người bệnh”, ông Ninh Văn Phượng cho biết thêm.

Ông Trần Duy Hưng, Giám đốc BHXH tỉnh cho hay, hiện toàn tỉnh có 99/99 cơ sở KCB gửi dữ liệu KCB lên hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử, nhưng tỷ lệ gửi hồ sơ KCB đúng ngày còn thấp; hồ sơ đã gửi lên cổng nhưng gửi đề nghị thanh toán còn chậm; hồ sơ còn nhiều thiếu sót về thông tin danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thủ tục hành chính; dữ liệu hồ sơ chi tiết, hồ sơ tổng hợp không khớp với bảng tổng hợp đề nghị thanh toán… Để bảo đảm việc giám định, quyết toán chi phí KCB trên phần mềm BHYT kịp thời, đúng quy định, BHXH tỉnh đã có văn bản đề nghị các cơ sở KCB gửi đầy đủ hồ sơ KCB lên hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử ngay sau khi bệnh nhân ra viện. Trước ngày 5 hàng tháng, cơ sở KCB hoàn thành việc gửi dữ liệu đề nghị thanh toán của tháng trước lên hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử (sau 5 ngày, hệ thống giám định sẽ tự động khóa không cho bổ sung hồ sơ) để cơ quan BHXH thực hiện việc giám định, thanh quyết toán theo quy định. BHXH tỉnh chỉ thực hiện giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT đối với cơ sở KCB gửi đầy đủ hồ sơ theo quy định và báo cáo tổng hợp khớp với chi tiết hồ sơ đã gửi.

Bài, ảnh: HỒNG PHƯƠNG

;
.